СПб.: Речь, 2001. - 256 с.В книге всемирно известного психотерапевта излагаются принципы и методические приемы разрабатываемой им терапевтической модели, приводятся примеры терапевтических сессий. Книга предназначена для психологов, психотерапевтов, студентов, специализирующихся в этих областях.Оглавление:
Предисловие (С. Франке).
Вступление.
Основные положения BASIC I. D.

Формула.
Что такое краткосрочная терапия.
Критерии отбора.
Восемь препятствий.
Первичное интервью в краткосрочной терапии.
Пять мифов о психотерапии.
Широта или глубина?
Взаимоотношения «терапевт—клиент».
Обобщение.
Пересечение границ.
Неподатливость и «сопротивление».
Стиль взаимоотношений.
Логическое обоснование теории.
Два примера.
От одной модальности к мультимодальным горизонтам.
Подробнее о границах.
Что такое мультимодальный подход?
Рассмотрение BASIC I. D. в перспективе.
Факторы времени.
Модальный профиль.
Теория и методы.
Наблюдения и конструкты.
Семь конструктов.
Ассоциации и связи между событиями.
Моделирование и имитация.
Бессознательные процессы.
Защитные реакции.
Личностные аспекты.
Метакоммуникации.
Пороги.
Методологический эклектизм и экспериментально подтвержденные процедуры.
Мультимодальные процедуры оценки 1.
Построение моста.
Отслеживание.
Мультимодальные процедуры оценки 2.
Вторичная оценка BASIC I. D.
Структурный профиль.
Отдельные элементы краткосрочной работы.
Факсы, электронная почта, телефонные звонки, письма.
Минимизация временных затрат.
Обучение.
Элегантные решения.
К состоянию существования без обобщенного Я.
Активность и интуиция.
Случай.
Кошка и одиночество.
Случай.
Внешность.
Два примера работы.
Нарушения сексуального влечения.
Оценка нарушения сексуального влечения.
Описание клинического случая: нарушение сексуального влечения.
Мультимодальное лечение дистимии.
Дистимические нарушения.
Принципы лечения.
Пример из практики.
Дистимия: когнитивные факторы.
Путешествие во времени.
Супружеская терапия.
Эффективные техники.
Оценка супружеской пары.
Первый этап работы.

Временные ограничения.
Другие терапевтические техники.
Существенные моменты терапии.
Магическое соотношение.
Как сказать «нет! ».
Аналогии и метафоры.
Примеры пустой траты времени.
Эпилог.
Приложения.
Приложение.
Мультимодальный опросник жизненной истории.
Приложение.
Опросник структурного профиля.
Приложение.
Расширенный опросник структурного профиля.
Приложение.
Опросник супружеской удовлетворенности.
Приложение.
«Некоторые типы эклектизма и интеграции: давайте осознавать опасность».
Список источников.
Список литературы.
Именной указатель.
Предметный указатель.

Основоположником метода является Арнольд Лазарус (родился в 1932 г.) – почетный профессор психологии в университете Рутгерса (США). А. Лазарус был президентом Ассоциации развития бихевиоральной терапии, а также получил награду «За особые заслуги в области психологии», присуждаемую американским Комитетом профессиональной психологии. Он является автором 16 книг и свыше 200 научных статей. Помимо академической и научной деятельности, с 1959 г. Лазарус ведет обширную психотерапевтическую практику. Уже в конце 50-х гг. прошлого века он выдвинул тезис, что к проблемам лучше всего подходить в расширенной системе координат, и призвал к синтезу различных психообразовательных, психотерапевтических и фармакологических подходов. В 1967 г. Лазарус изложил достоинства технического эклектизма в психотерапии: «Я давно убежден, что психотерапевт, который хочет, чтобы его работа с широким кругом проблем была эффективной, должен обладать гибкостью, быть разносторонне образованным и использовать техническиэклектичный подход. Психотерапевт, не забывающий в своей деятельности об этике, может пользоваться разными техниками, которые кажутся ему полезными, независимо от их происхождения. Но одновременно с этим он должен с большой осторожностью подходить к использованию породивших эти техники теорий. Психотерапевтические процедуры могут быть эффективными по причинам, не имеющим ничего общего с их теоретической подоплекой. Полезные техники можно почерпнуть из любого источника. Таким образом, психотерапевт, придерживающийся технического эклектизма, использует большое количество разнообразных методов воздействия, оставаясь при этом, приверженцем определенной теоретической структуры, правильность которой может быть подвергнута проверке или опровергнута».

Воплощая в жизнь идеи технического эклектизма, Лазарус дополнил поведенческую терапию когнитивными вмешательствами, а позднее значительно расширил спектр используемых психотерапевтических вмешательств. В результате в 1973 г. он предложил подход, получивший название мультимодальной терапии. В 1981 г. был опубликован его классический труд «Практика мультимодальной терапии». На протяжении десятилетий А. Лазарус выступал активным пропагандистом своего метода, проводя по всему миру множество обучающих семинаров, постоянно публикуя статьи и книги, а также выступая с докладами на конференциях и симпозиумах. Его высочайший профессионализм и невероятная харизматичность привели к тому, что в ходе национальных опросов коллеги неизменно включают Лазаруса в число наиболее известных и влиятельных психотерапевтов. В странах Северной и Южной Америки, Европы имеется множество институтов и тренинговых центров мультимодальной терапии, где проводится обучение методу. Средняя продолжительность мультимодальной терапии составляла около 40 еженедельных сессий (примерно 7–8 месяцев). Позднее Лазарус стал развивать краткосрочную модель мультимодальной психотерапии, которой посвятил ряд специальных работ. В своей книге он спрашивает: «Краткосрочную терапию может предложить кто угодно, но возможно ли провести курс непродолжительной, но всесторонней психотерапии? На это я однозначно отвечаю – зачастую можно» (А. Лазарус, 1997). Эффективная краткосрочная терапия гораздо меньше зависит от того, сколько часов работы затрачено психотерапевтом, нежели от того, чем он их заполнил. Попытка добиться скорого результата минимальными средствами предъявляет серьезные требования к мультимодальному психотерапевту, стоящему на позициях технического эклектизма. Он должен стремительно и последовательно идентифицировать проблемы пациента, установить терапевтические отношения и умело использовать разнообразный технический инструментарий, выбирая то, что лучше подходит конкретному человеку с конкретными проблемами.

Мультимодальная психотерапия представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а так­же на клиническом опыте) для уменьшения страданий людей и увеличения жизненной адаптивности. Задачи, решаемые данным направлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обучающие, а основное внимание уделяется внутриличностному функционированию и межличностным взаимодействиям в социальных и семейных системах. Для достижения устойчивых положительных изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен обладать ощущаемой им самим эффективностью «Я». Тщательная оценка предполагает изучение BASIC I.D. клиента.

Мы – существа, которые движутся, чувствуют, ощущают, воображают, думают и общаются друг с другом. В основе своей мы – биохимические и нейрофизиологические единицы. Следовательно, полноценное лечение заключается в коррекции дезадаптивного и девиантного поведения, неприятных чувств, негативных ощущений, нежелательных фантазий, дисфункциональных убеждений и биохимического дисбаланса. Результаты лечения оказываются позитивными и долговременными, если при определении проблемы (постановке диагноза) принимается во внимание каждая из этих модальностей и уже на основании такого широкого диагноза осуществляется терапевтическое вмешательство (Лазарус, 1981).

Для обозначения семи отдельных, но связанных друг с другом столпов, на которые опираются человеческий темперамент и личность, Лазарус ввел акроним BASIC I.D., где В (англ. behavior) – поведение, A (англ. affect) – эмоции, S (англ. sensation) – ощущения, I (англ. Imagery)- воображение, C (англ. Cognition) – мышление, I (англ. interpersonal relationships) межличностные отношения, D (англ. drugs/biology) – медикаменты/биология (Basic I.D. в США также обозначает удостоверение личности). При взаимодействии клиента с психотерапевтом всегда имеет место поведение(например, лежание на психоаналитической кушетке и свободное ассоциирование или активное участие в ролевой игре), эмоции(радость от того, что тебя принимают не оценивая, или высвобождение подавленного гнева), ощущения(осознание телесного дискомфорта или же целенаправленное вызывание у себя приятных ощущений), воображение (промелькнувшее в памяти детское воспоминание или воспроизведение успокаивающих образов) и мысли(догадки, идеи и суждения, из которых состоят наши фундаментальные установки, ценности и убеждения). Все это происходит в контексте межличностныхотношений. Кроме того, многим пациентам требуется еще и медикаментозная терапия (нейролептики, антидепрессанты или транквилизаторы).

Для того чтобы понять, каковы основные составляющие BASIC I.D., необходимо многое знать о человеке и о социальной среде, в которой он живет. Далее следует уделять пристальное внимание взаимодействию всех семи модальностей – тому, как определенное поведение влияет на эмоции, ощущения, воображение, мышление и значимые взаимоотношения и как они, в свою очередь, влияют на поведение. Это необходимо, чтобы достичь такого уровня точности предсказаний и контроля, при котором не останется места случайностям. В мультимодальной психотерапии исходят из того, что, чем большему количеству способов реагирования человек научится во время терапии, тем меньшей будет вероятность возникновения у него рецидивов. Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов отводится мало времени. Теория социального научения в еe наиболее полном и наиболее разработанном варианте (А. Бандура, 1986) составляет теоретическую базу, в основе которой лежат психологические исследования в нескольких областях. Предпочтение отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на практике (например, тренировке навыков социального поведения, методу «захлестывающей экспозиции», десенсибилизации, методам саморегуляции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но эффективная психотерапия требует, кроме того, запаса клинической мудрости.

BRIEF BUT COMPREHENSIVE

PSYCHOTHERAPY: THE MULTIMODAL WAY

Springer Publishing Ccanpany, 1997

Арнольд Лазарус

КРАТКОСРОЧНАЯ

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ

Санкт-Петербург

Издательство «Речь»

Перевод с английского языка: Гузель

Л 17 Лазарус А.

СПб.: Речь, 2001. -

В книге всемирно известного психотерапевта излагаются принципы и методические приемы разрабатываемой им терапевтической модели, приводятся примеры терапевтических сессий.

Книга предназначена для психологов, психотерапевтов, студентов, специализирующихся в этих областях.

ISBN 5-9268-0072-2

© Издательство «Речь», 2001. О Springer Publishing Co., 1997. © Самигулина Г. М., перевод, 2001. © Борозенец П. В., оформление, 2001.

ISBN 5-9268-0072-2

Члтать не затем, чтобы противоречить и опровергать, не затем, чтобы принимать на веру, и не затем, чтобы найти предмет для беседы, но чтобы мыслить и рассуждать. Фрэнсис Бэкон

Язык формирует наши мысли, он дает цвет и форму нашим желаниям; он строит или разрушает наши взаимоотношения; он дает непрерывность нашей личности в том или другом отношении. Это все есть, несмотря на то, осознаем мы это или нет.

Жак Бпрзун

Арнольд А. Лаза рус, доктор философии -член Академии клинической психологии, заслуженный профессор психологии Рутгерского университета, где он преподает в Высшей школе прикладной и профессиональной психологии. До этого работал в Стэнфордском университете, Темплской высшей медицинской школе и Йельском университете. Был президентом нескольких профессиональных ассоциаций и объединений и получил много наград за свой вклад в клиническую теорию и терапию, включая премию выдающемуся психологу отделения психотерапии Американской психологической ассоциации и почетную премию Американской коллегии профессиональной психологии. В 1996 году доктор Лазарус первым получил престижную ежегодную премию dimming Psyche за новаторство и обширный вклад в эффективную психотерапию. Почетный член Национальной академии практики. Помимо академической и научной деятельности с 1959 года ведет активную психотерапевтическую практику. Автор 16 книг и свыше 200 профессиональных и научных статей. Состоит в редакционной коллегии двенадцати научных журналов; ведет активную лекционную и преподавательскую деятельность в США и за рубежом.

Предисловие (С. Франке)...............................................................11

Вступление................................................................................17

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ....................................19

BASIC I. D.................................................................................19

Рассмотрение BASIC I. D. в перспективе...............................22

Формула.....................................................................................24

Что такое краткосрочная терапия............................................26

Критерии отбора.......................................................................29

Восемь препятствий.................................................................31

Первичное интервью в краткосрочной терапии....................33

Пять мифов о психотерапии....................................................34

Широта или глубина?.........................................................34

Взаимоотношения «терапевт-клиент».............................35

Обобщение..........................................................................36

Пересечение границ...........................................................37

Неподатливость и «сопротивление».................................38

Стиль взаимоотношений..........................................................39

Два примера...............................................................................43

От одной модальности к мультимодальным горизонтам......46

Подробнее о границах..............................................................48

ГЛАВА 3. ЧТО ТАКОЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД? .. 56

Рассмотрение BASIC I. D. в перспективе...............................59

Факторы времени......................................................................64

Модальный профиль.................................................................67

ГЛАВА 4. ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ................................................70

Наблюдения и конструкты.......................................................72

Семь конструктов......................................................................74

Ассоциации и связи между событиями............................75

Моделирование и имитация..............................................76

Бессознательные процессы...............................................76

Защитные реакции.............................................................76

Личностные аспекты..........................................................77

Метакоммуникации............................................................78

Пороги.................................................................................80

Методологический эклектизм и экспериментально подтвержденные процедуры..........................................................81

ГЛАВА 5. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ 1 ... 87

Построение моста.....................................................................91

Отслеживание............................................................................97

ГЛАВА 6. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ 2... 105

Вторичная оценка BASIC I. D...............................................105

Структурный профиль............................................................108

ГЛАВА 7. ОТДЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЭФФЕКТИВНОЙ

КРАТКОСРОЧНОЙ РАБОТЫ...............................112

Факсы, электронная почта, телефонные звонки, письма.... 113

Минимизация временных затрат...........................................114

Обучение..................................................................................115

Элегантные решения..............................................................120

К состоянию существования без обобщенного Я................123

ГЛАВА 8. АКТИВНОСТЬ И ИНТУИЦИЯ.............................125

Случай 1. Кошка и одиночество............................................128

Случай 2. Внешность..............................................................130

ГЛАВА 9. ДВА ПРИМЕРА РАБОТЫ: НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ И ДИСТИМИЯ........134

Нарушения сексуального влечения.......................................135

Оценка нарушения сексуального влечения....................135

Описание клинического случая: нарушение сексуального влечения..............................................................138

Мультимодальное лечение дистимии....................................150

Дистимические нарушения.............................................150

Принципы лечения...........................................................152

Пример из практики.........................................................157

Дистимия: когнитивные факторы...................................159

Путешествие во времени........................................................165

ГЛАВА 10. СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.................................169

Эффективные техники............................................................170

Оценка супружеской пары.....................................................173

Первый этап работы...............................................................174

Опросник супружеской удовлетворенности.........................176

Временные ограничения........................................................179

Другие терапевтические техники..........................................181

Существенные моменты терапии..........................................184

Магическое соотношение................................................184

Как сказать «нет!»............................................................184

Аналогии и метафоры......................................................186

ГЛАВА 11. ПРИМЕРЫ ПУСТОЙ ТРАТЫ ВРЕМЕНИ.........190

Эпилог......................................................................................201

ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................................................206

Приложение 1. Мультимодальный опросник жизненной

истории................................................................206

Приложение 2. Опросник структурного профиля......................222

Приложение 3. Расширенный опросник структурного

профиля...............................................................224

Приложение 4. Опросник супружеской удовлетворенности.....229

Приложение 5. «Некоторые типы эклектизма и интеграции:

давайте осознавать опасность» (ст. 1995 г.).....231

Список источников........................................................................245

Список литературы........................................................................247

Именной указатель........................................................................254

Предметный указатель..................................................................255

ПРЕДИСЛОВИЕ

Для лечения психической болезни, которую мы получили, пройдя сквозь несчастия и ошибки, понимание почти бесполезно, поиск причин дает мало, требуется много времени и всегда нужны решительные действия.

Арнольд Лазарус и я дружим уже три десятка лет. Мы пользуемся одним офисным холодильником; вместе гуляем и разговариваем; наблюдаем, как наши дети растут, женятся, разводятся; вступаем в бесчисленные жаркие интеллектуальные дебаты. Те, кто знает нас главным образом по нашим публикациям, уверены, что наши частые письменные пикировки должны означать, что мы злейшие враги. Вовсе нет. Лазарус - коллега, товарищескими отношениями с которым я очень дорожу. Но все это не является причиной, по которой я рад написать это вступление. Поводом послужило мое уважение к его достижениям.

По словам Марио Пезо, чья сага о сицилийской мафии снова в моде, «человек с животом» - это тот, с кем считаются: внушительный, важный и значительный; состоятельный человек, который добился известности в мире, которого все знают и все признают. Поведенческая терапия тоже отрастила живот и стала влиятельной и значительной. И теперь нам нужно ответить на вопрос, достигли ли Арнольд Лазарус и мультимодальная терапия такого же статуса, и уместно ли во вступлении обра-

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

щаться к этому? Фактически все специалисты по психическому здоровью ответили бы громким «да» на первую часть вопроса, но многие настаивали бы, что вступление - не место для объективной и, возможно, критической оценки и мультимодаль-ной те.рапии, и профессиональных достижений Лазаруса. Вступление, как считают многие, должно выражать безоговорочное одобрение.

Моя позиция ясна и однозначна. Уважение к Лазарусу и его достижениям позволяет мне позитивно, но вместе с тем глубоко рассмотреть и его как профессионала, и его работы. Одобрительное, однако, неискреннее вступление должно состоять из неприкрытой лести. Если, как я твердо полагаю, мультимодальная терапия - не Лазарус - на самом деле отрастила живот, во вступлении следует рассмотреть этот вопрос в перспективе и оптимистично закончить его на позитивной ноте.

По крайней мере, в обозримом будущем, что бы ни случилось, останется служба социальной поддержки, и мультимодальная терапия должна быть оценена по этому критерию среди прочих. Естественно, службе социальной поддержки требуются доказуемо эффективные вмешательства, которые обоснованы, краткосрочны, требуют минимальных затрат и удобны для потребителей. Большинство процедур, относящихся к широкой области поведенческой терапии вроде бы соответствуют этим критериям. Можно ли сказать то же самое о мультимодальной терапии? И насколько, если это вообще так, мультимодальная терапия соответствует общей структуре поведенческой терапии?

Введение этой книги начинается с вопроса о том, есть ли необходимость и ниша для еще одной книги по краткосрочной психотерапии. Ответ Лазаруса положителен, при условии, что описанные процедуры краткосрочны, комплексны, наделены и нигде не публиковались раньше. Далее он предлагает детальное описание мультимодальной терапии и рассматривает ее соответствие этим критериям. Мультимодальная терапия Лазаруса убедительно доказывает эффективность копинг-реакций

Предисловие

в противовес неопределенному «лечению» предполагаемых глубинных эмоциональных проблем сомнительной достоверности. Что касается очевидного противоречия между понятиями «краткосрочная» и «комплексная», то надо подчеркнуть, что она может быть краткой и комплексной одновременно - при условии, что спектр BASIC I.D., который составляет основу мультимодальной терапии, полно и тщательно освещен клиницистом, имеющим широкий опыт его применения на практике. Знакомясь с этой книгой, читателю следует обратить внимание на четыре основных момента. Сформулированные в виде вопросов, они звучат так.

1. Является ли мультимодальная терапия логически последовательной теоретической моделью, которая представляет радикально новые понятия?

2. Есть ли в мультимодальной терапии существенное методологическое новаторство? Если да, то в чем оно заключается?

3. Является ли мультимодальная терапия на самом деле мультимодальной поведенческой терапией и, как таковой, частью основного направления поведенческой терапии? Или это что-то «выходящее за рамки» поведенческой терапии, как заявляет Лазарус здесь и в более ранних трудах?

4. В какой степени краткосрочная мультимодальная тера-" пия удовлетворяет требованиям социальных служб? Насколько она привлекательна для практики и для сотрудников социальных служб?

Теперь ответим на эти вопросы. Что касается первого вопроса, то по моему впечатлению, основанному на довольно глубоком и продолжительном знакомстве и с поведенческой терапией, и с мультимодальной терапией, мультимодальная терапия не предлагает никаких новых теорий или постулатов. Она существует и всегда существовала на основе теории социального научения и других понятий поведенческой терапии. Сама по себе она восприимчива к росту и расширению горизонтов поведенческой терапии, которая в таком случае начинает соеди-

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

няться с ядром мультимодальной терапии, BASIC I.D. Интересно, что-Арнольд Лазарус сам заострял внимание на многих примерах и не предъявлял никаких требований к совершенно новой теории.

Второй вопрос, несомненно, имеет значение в основном для врачей. BASIC I.D. и его производные предлагают пересекающуюся систему оценки и вмешательства, которая, насколько мне известно, не имеет себе равных. Это необычный набор процедур и терапевтических стратегий. При добросовестном и систематическом применении BASIC I.D. охватывает семь ключевых модальностей, которые по отдельности и вместе определяют, как мы двигаемся, чувствуем, ощущаем, представляем, думаем и общаемся с другими людьми. Оставляя место для творчества и инициативы со стороны клинициста, методология наиболее эффективна, если применять ее систематически, в точной последовательности и в форме, соответствующей требованиям ситуации. Признавая, что в своей основе мы все биохимические и нейропсихологические существа, седьмая модальность Лазаруса «D» означает больше чем просто «лекарственную зависимость». Она охватывает всю матрицу медицинских и биологических детерминант самой жизни, включая питание, физические упражнения, прописанные лекарства, незаконные наркотики, табак и легальные стимулирующие препараты и депрессанты, такие как кофеин и алкоголь. Важнее всего, что Лазарус предложил рентабельную систему, которая доступна и свободна от мистики и излишнего профессионального жаргона.

Третий вопрос менее однозначен, и именно здесь мы с Ла-зарусом, по-видимому, расходимся во мнениях. Представленная как «поведенческая терапия и не только», система Лазаруса развертывается в мультимодальную поведенческую терапию. Потом она становится мультимодальной терапией. Но, по моему мнению - и я подозреваю, что многие поведенческие терапевты согласились бы со мной, - по уже указанным причинам

Предисловие

мультимодальную терапию лучше рассматривать как поведенческую терапию в одной ее методологически наиболее разработанной форме.

Арнольд Лазарус занимается хорошо известной поведенческой терапией, но называет ее по-другому. Ему следует обдумать возвращение мультимодальной терапии в лагерь поведенческой терапии, к которой она принадлежит, таким образом признавая и ее наследие, и свой значительный вклад в поведенческую терапию. Я указываю на это, прежде всего, чтобы подтвердить мое убеждение, что Лазарусу следует вернуть прилагательное «поведенческая» в название мультимодальной терапии.

Но в принципе все это несущественно. Реальное значение имеет вклад Лазаруса в практику психотерапии и бесподобное соответствие краткосрочной мультимодальной терапии целям и потребностям социальных служб. Краткосрочная мультимо-дальная терапия - это поведенческая терапия в ее наиболее продвинутой форме. Она эффективна, действенна, доступна, доказуемо надежна и комплексна, и при этом пластична. Невзирая на название, данное своей системе, Лазарус на самом деле сделал больший вклад в удовлетворение клинических потребностей индивидуальных практикующих врачей и сотрудников социальных служб, чем кто-либо еще. Арнольд Лазарус -это опытный специалист, заслуживший свое признанное положение лидера в саге о психотерапии. Было приятно писать это предисловие.

Сирил Франке,

почетный профессор в отставке. Рутгерский университет

ВСТУПЛЕНИЕ

Существует ли потребность и место для еще одной книги по краткосрочной психотерапии? Да, но только если она предлагает стратегии и концепции, которые не появлялись в других томах, монографиях, сообщениях, текстах, изданных справочниках, учебниках, диссертациях и лекциях по этой теме. Повсеместная забота о здоровье породила огромное количество книг по краткосрочным, ограниченным по времени, рентабельным и кратким формам психотерапии. Выше упомянутые термины не являются синонимами, но они, по-видимому, имеют две общие особенности. Они делают акцент на эффективность и действенность и обычно подчеркивают достоинства эффективных копинг-реакций, а не «лечения» скрытых эмоций. Их основная составляющая - «не требует много времени».

Как можно быть одновременно и краткой, и комплексной? Нет ли противоречия в терминах? Нет, если терапия включает то, что названо «спектр BASIC I.D.» - понятие, которое разложено по буквам в главах I и 3 и подробно описано в других частях книги.

Главные факторы, которые делают возможным существование краткосрочной терапии, это, основанные на научении, проблемно-ориентированные подходы и развитие усовершенствованных и эффективных техник биологической оценки и

Вступление

вмешательства. Тогда как многие клиницисты высмеивают поведенческую терапию за ее акцент на поддержание активности клиента, домашних заданиях и сохранении особого фокуса, процедуры этого типа теперь становятся стандартными составляющими в обширной области краткосрочной терапии. В данной книге описаны и обычные методы диагноза и лечения, и разработанные на их основе новые, предложены несколько отличающиеся процедуры оценки, а также ряд особых терапевтических рекомендаций. По моему мнению, несколько неординарных идей, изложенных здесь, могут улучшить многие навыки и расширить клинический инструментарий читателей.

Я решил никого не утруждать из моих родственников, друзей или коллег просьбой о совете или просмотре первого экземпляра, но доктор Джеффри А. Рудольф, бывший мой студент, а теперь близкий друг и уважаемый коллега, настоял на прочтении законченной рукописи. Его проницательные комментарии дали мне возможность прояснить и расширить многие спорные моменты, которые иначе могли остаться неоцененными, и я искренне благодарен ему. Я могу также упомянуть, что это привилегия и радость - работать с доктором Урсулой Спрингер и ее квалифицированной и отзывчивой командой.

Арнольд Лаз ару с

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Любой может предложить краткосрочную терапию, но возможно ли предоставить курс краткосрочной и в то же время комплексной психотерапии? Мой ответ таков: «Зачастую да». На следующих страницах я подробно опишу, как этого можно достичь.

По своей сути все мы - биологические организмы (нейро-психологические и биохимические существа), которые (1) ведут себя определенным образом (действуют и реагируют),

(2) проявляют эмоции (испытывают эмоциональные состояния),

(3) ощущают (реагируют на тактильные, обонятельные, вкусовые, визуальные и слуховые стимулы), (4) представляют (вызывают в воображении картинки, звуки и другие ощущения), (5) думают (вырабатывают убеждения, мнения, ценности и установки), (6) взаимодействуют с другими людьми (получают удовольствие или страдают от общения с другими людьми). Если взять эти шесть отдельных, но взаимосвязанных измерений или модальностей, такие как поведение (Behavior), эмоции (Affect), ощущения (Sensation), представления (Imagery), когниции (Cognition) и межличностные отношения (Interpersonal) и добавить седьмую - (7) лекарственная и другие зависимости (Drugs/Biology) - из начальных букв получается подходящий акроним BASIC I.D. (основной Ид).

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Многие психотерапевтические методы используют три модальности: эмоции (Affect), поведение (Behavior), познание (Cognition) - ABC. Мультимодальный подход предоставляет врачам комплексный шаблон, который дает им возможность акцентировать внимание на основных проблемах, требующих решения. Отделяя ощущения от эмоций, различая представления и когниции, исследуя и индивидуальное, и межличностное поведение и отмечая биологический субстрат, мультимодальная ориентация является наиболее перспективной. Оценивая BASIC I.D. клиента, она пытается «испробовать все средства».

Элементы быстрой и одновременно полной оценки предполагают ответ на следующий ряд вопросов.

В: Поведение (Behavior). Что мешает человеку почувствовать себя счастливым и реализовать свой потенциал (саморазрушающие действия, неадаптивное поведение)? Что необходимо клиенту увеличить или уменьшить? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?

А: Эмоции (Affect). Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, депрессией или с их комбинацией, и в какой степени они выражены (например, раздражение в сравнении с яростью; печаль в сравнении с глубокой меланхолией)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции - определенные когниции, представления, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведет себя), когда испытывает определенные эмоции? Важно найти взаимосвязь между процессами -как влияет поведение на эмоции человека и наоборот? Как это влияет на другие модальности?

S: Ощущения (Sensation). Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (например, визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных, вкусовых удоволь-

Глава 1. Основные положения

ствиях) сообщает человек? Здесь же следует анализировать индивида как чувственное и сексуальное существо. Поскольку на это существует спрос, то увеличение или развитие эротического удовлетворения является распространенной терапевтической целью (Rosen and Leiblum, 1995).

I: Представления (Imagery). Какие фантазии и образы доминируют? Какой «Я-образ» сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные или навязчивые образы (например, воспоминания о печальных травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями образа мышления, поведения, эмоционального реагирования и т. д.?

С: Когниции (Cognition). Можем ли мы определить главные установки, ценности, убелодения, мысли индивида? Какие «должен», «обязан», «следует» доминируют у человека? Есть ли определенные дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают нормальному функционированию?

I: Межличностные отношения (Interpersonal). Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он или она хочет, желает и получает от них; и что он или она, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ей или ему особое удовольствие или причиняют боль?

D: Лекарственная и другие зависимости (Drugs/Biology). Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Какие особенности имеются в отношении диеты, веса, сна, тренировок и употребления алкоголя и наркотиков?

Чтобы составить более полную картину имеющихся проблем, большинству клиентов предлагают заполнить Мультимо-дальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991). Этот 15-страничный опросник (см. Приложение 1) облегчает терапию, потому что он

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

1) поощряет клиентов фокусировать свое внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;

2) отмечает главные жизненные события в прошлом, показывает проблемы и указывает соответствующие даты;

3) дает представление относительно стиля клиента и его ожиданий от лечения.

Этот опросник дается клиенту в качестве домашнего задания, обычно после первого сеанса. Маловероятно, что клиенты с серьезными проблемами (например, хронические вруны, лица в глубокой депрессии, сильно возбужденные индивиды) заполнят его, но большинство психиатрических амбулаторных больных, которые достаточно образованны, найдут это задание полезным для ускорения рутинного пересказа жизненной истории, быстрого предоставления терапевту анализа BASIC I.D. и выработки жизнеспособного плана лечения.

РАССМОТРЕНИЕ BASIC I.D. В ПЕРСПЕКТИВЕ

При получении мультимодальной оценки BASIC I.D. напоминает, чтобы мы рассмотрели каждую из семи модальностей и их взаимную зависимость. Он подразумевает, что мы - социальные существа, которые двигаются, существуют, представляют, думают и что в своей основе мы биохимические и нейро-психологические создания. Студенты и коллеги часто спрашивают, являются ли какие-либо отдельные области более значимыми, более весомыми, чем другие. Для полноты оценки пристального внимания требуют все семь областей, но биологическая и межличностная модальности, возможно, являются особенно значимыми.

Глава 1. Основные положения

Биологическая модальность оказывает сильное влияние на все другие модальности. Неприятные сенсорные ощущения могут быть признаком многих соматических болезней; крайние эмоциональные реакции (беспокойство, депрессия, ярость) могут целиком иметь в своей основе биологические факторы; ошибочные мысли, мрачные представления, мысли о смерти, страхи могут быть вызваны исключительно химическим дисбалансом; неудачное личностное и межличностное поведение может быть вызвано многими соматическими состояниями, от токсикации (например, наркотиками или алкоголем) до внутричерепных повреждений. Следовательно, когда возникают любые сомнения по поводу возможного влияния биологических факторов, необходимо их детально исследовать. Человек, у которого нет медицинских или физических проблем и который удовлетворен теплыми, значимыми и надежными отношениями, склонен считать, что жизнь удалась и в личном, и в межличностном плане. Следовательно, биологическая модальность служит основой, а межличностная модальность, по-видимому, является вершиной. Семь модальностей никоим образом не являются статичными или линейными, они существуют в состоянии взаимной зависимости.

Пациент, обратившийся к терапевту, может указать любую из семи модальностей как начальную точку. Это могут быть эмоции («Я страдаю от беспокойства и депрессии»), поведение («У меня навязчивая привычка»), межличностные отношения («Я ругаюсь со своей женой»), ощущения («У меня сильные головные боли и боль в челюсти»), представления («Я не могу выкинуть из головы картину похорон моей бабушки, и мне часто снятся плохие сны»), когниции («Я знаю, что поставил перед собой нереальные цели и слишком много ожидаю от других, но я не могу понять, как изменить это»), биологическая модальность («Я чувствую себя хорошо с тех пор, как принимаю литий, но мне нужно, чтобы кто-нибудь следил за уровнем содержания его в крови»).

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Наиболее часто, однако, люди приходят к терапевту с проблемами по двум или больше модальностям: «У меня различные боли, которые, как говорит мой доктор, вызваны напряжением. Еще я слишком много тревожусь и давно чувствую себя подавленным. Еще я очень злюсь на своего отца». Прежде всего, целесообразно вовлечь пациента в терапию, обращая внимание на те темы, модальности и области проблем, о которых он или она сообщают. Если слишком быстро перенести внимание на другие моменты, которые могут показаться более важными, то это, вероятно, только заставит клиента почувствовать, что его не принимают во внимание. Когда взаимопонимание установлено, тогда к более значительным проблемам перейти гораздо легче.

Я постарался представить формулу моей работы максимально кратко и сжато. Предлагаемый вашему вниманию подход к терапии создавался главным образом на основе конкретных результатов и дополнительных открытий, полученных в ходе моей работы на протяжении более 40 лет.

Первое: определить наличие существенных проблем в каждой из следующих модальностей:

(1) поведение,

(2) эмоции,

(3) ощущения,

(4) представления,

(5) познание,

(6) межличностные отношения,

(7) медикаментозная и другие зависимости.

Второе: совместно с клиентом выбрать три или четыре основные проблемы, которые требуют особого внимания.

Глава 1. Основные положения

Третье: при необходимости убедиться, что пациент прошел медицинское обследование и - если требуется - получает лекарства и психотропные средства.

Четвертое: всякий раз, когда возможно, применять эмпирически валидные методы работы с особыми проблемами.

Часто на практике необходимость обращаться к полному BASIC I.D. не возникает. Когда успешно решена существенная проблема в одной модальности, то эффект кругов на воде может ослабить определенные трудности в других модальностях. (Помните, что первые буквы каждой модальности составляют акроним BASIC I.D. (основной Ид): В=поведение (Behavior), А=эмоции (Affect), 8=ощущения (Sensation), 1=представления (Imagery), С=когниции (Cognition) и 1=межличностные отношения (Interpersonal) и О=медикаментозная и другие зависимости (Drugs/Biology))

Если одно конструктивное изменение - в любом измерении BASIC I.D.- достигнуто, это неминуемо повлияет и на все остальные составляющие. Зачастую бывает так, что когда основная проблема в одной из модальностей успешно решена, эффект кругов на воде может уменьшить трудности в других модальностях.

Опять-таки я должен подчеркнуть, что, хотя клинически это удобно - разделить взаимодействующие потоки, типичные для реальных жизненных событий, на отдельные направления BASIC I.D., на самом деле мы всегда сталкиваемся с непрерывными рекурсивными многоуровневыми жизненными процессами. BASIC I.D. не является прямой, статичной и линейной репрезентацией человеческого опыта. Вначале я назвал оценку и систематическую работу с BASIC I.D. мультимодаль-ной поведенческой терапией (Lazarus, 1973,1976), но позднее изменил название на мультимодальную терапию (ММТ) (Lazarus, 1981,1989).

Принцип мультимодальной терапии содержит следующие четыре положения.

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

1. Люди действуют и реагируют в рамках семи модальностей BASIC I.D.

2. Эти модальности связаны сложными цепочками поведенческих и психофизиологических явлений, и они существуют в состоянии взаимного проникновения.

3. Точную оценку состояния человека дают систематические исследования каждой модальности и их взаимодействия друг с другом.

4. Комплексная терапия предусматривает специальную коррекцию существенных проблем в области BASIC I.D.

По существу, мультимодальный подход предполагает ответ на ряд вопросов. (1) Каковы особые и взаимосвязанные проблемы в области BASIC I.D.? (2) Кто или что вызывает и подкрепляет эти проблемы? (3) Какой способ представляется наилучшим для решения этих проблем в каждом индивидуальном случае? (4) Определены ли эмпирически надежные методы изменений или специальные подходы для работы с этими проблемами? Ответы на вышеупомянутые вопросы позволяют увидеть всю полноту картины и определить методы для выявления характерных реакций.

Читатели, которые решат продолжить чтение, найдут точные стратегии и логическое обоснование использования этих мультимодальных процессов.

ЧТО ТАКОЕ КРАТКОСРОЧНАЯ ТЕРАПИЯ?

Относится ли «краткосрочная» главным образом к временным характеристикам? Существует ли специальная методология, которую определяют как «краткосрочную терапию»? Насколько интенсивны эти техники? Определяется ли краткость размахом и фокусом решаемых проблем? Лучше ли кратко-

Глава 1. Основные положения

срочная терапия, чем длительная, или она просто более практична? Я задаю эти вопросы просто для того, чтобы показать, что понятие краткосрочной терапии определено недостаточно четко и позволяет предполагать различные трактовки. Возможно, большинство психотерапевтов согласится с тем, что эффективная терапия в меньшей степени зависит от часов, ей посвященных, чем от того, что вы даете в эти часы. Купер (Cooper, 1995) отмечал, что краткосрочные терапевты не пытаются сделать меньше; они пытаются «сделать больше с меньшими затратами», что предъявляет высокие требования к врачу, к его умению «быстро принимать глубокие и трудные решения, не прерывая терапию».

Существует несколько вопросов, касающихся временных характеристик. Нужно определить, сколько сеансов должен получить клиент и как долго должна длиться каждая встреча? В 1960-е годы обсуждалась «краткосрочная контактная терапия» с сеансом длительностью от 10 до 20 минут (Dreiblatt and Weatherly, 1965; Koegler and Cannon, 1966). Хойт (Hoyt, 1989) спрашивал, чем является один десятичасовой сеанс-марафон Беренбаума(ВегепЬашп, 1969): формой длительной краткосрочной терапии или краткой долгосрочной терапией.

Интервал между сеансами - это еще один важный вопрос относительно времени. Будмен (Budman, 1994) рассуждает о том, являются ли 10 сеансов, растянутые более чем на два года, частью краткосрочной терапии. Бывает ли так, что шесть отдельных 10-минутных сеанса за один день являются более полезными, чем один 60-минутный сеанс? С кем следует встречаться дважды в день, с кем - три раза в неделю, с кем - с интервалом в семь месяцев?

Будмен (Budman, 1994) подчеркивает, что «результативная терапия» не должна исходить из заранее установленного количества сеансов. Он также указывает, что нет ничего магического в еженедельной психотерапии и что сеансы могут проводиться в соответствии с индивидуальными потребностями. Тем не

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

менее, многие терапевты краткосрочного направления придерживаются длительности лечения, составляющей от б до 12 сеансов. Некоторые действуют в более напряженном темпе: они отводят на краткосрочную терапию от 1 до 10 сеансов. Драй-ден (Dryden, 1995) говорит об 11 сеансах. В одной из первых прочитанных мною книг по краткосрочной терапии (Small, 1971) утверждалось, что «количество сеансов в сфере, определяемой как краткосрочная терапия, составляет от 1 до 217» (с. 21). Смолл (Small, 1971) цитирует группу авторов, которые считают, что краткосрочная терапия предполагает от 1 до 6 сеансов, другую, представители которой говорят о 10-24 сеансах, и третью группу, сообщающую, что краткосрочное лечение в среднем длится примерно от 3 до 36 часов. Итак, диапазон временных переменных настолько велик, что некоторые краткосрочные терапевты встречаются со своими клиентами во время ежедневных 50-60-минутных сеансов, тогда как другие используют краткую контактную терапию, работая с клиентами от 15 до 30 минут несколько раз в неделю или даже несколько раз за один день. Лично я считаю, что краткосрочная терапия укладывается в рамки от 1 до 15 сеансов часовой длительности, которые можно проводить часто или которые могут быть растянуты на несколько месяцев.

Запутаться в обширной сфере разнородных идей, которые обсуждаются под названием «краткосрочной терапии», несложно. В изданной в 1981 году и переизданной в 1995 году Будме-ном книге «Формы краткосрочной терапии» (Budman, Forms of Brief Therapy) имеется 17 глав, посвященных широко распространенным идеологическим и методологическим различиям. Уэллс и Жане издали «Руководство по краткосрочной терапии» (Wells and Gianett, Handbook on the Brief Psychotherapies, 1990), Цайг и Джиллиан выпустили 490-страничную книгу «Краткосрочная терапия: мифы, методы и метафоры» (Zeig and Gillian, Brief Therapy: Myths, Method, and Metaphors, 1990). Тем не менее, как утверждает Будмен в книге «Формы краткосрочной те-

Глава 1. Основные положения

рапии»: «Когда терапевта оценивают для участия в сети социальных служб, один из вопросов обязательно будет сводиться к тому, «обучались и практиковались ли Вы в качестве краткосрочного терапевта?» (стр. 464). В связи с этим книгу Хойта «Краткосрочная терапия и социальные службы» (Hoyt, Brief Therapy and Managed Care, 1995) можно рассматривать как стандартный справочник и карманное пособие.

КРИТЕРИИ ОТБОРА

Прежде чем перейти к дальнейшему обсуждению, необходимо остановиться на том, каковы показания и противопоказания краткосрочной терапии. Очевидно, что YAVIS (молодые (Young), привлекательные (Attractive), разговорчивые (Verbal), интеллигентные (Intelligent) и успешные (Successful)) клиенты -это лучшие кандидаты для любой формы терапии. Некоторые теоретики (например, Davanloo, 1978; Sifheos, 1992) устанавливают четыре строгих критерия включения в работу, тогда как другие не столь требовательны (например, Budman and Gurman, 1988). Два детальных исследования (Howard, Kopta, Krause, and Orlinsky, 1986; Kopta, Howard, Lowry, and Beutler, 1994) показали, что от 48 до 58 процентов тревожных и депрессивных клиентов почувствовали заметное улучшение после восьми сеансов, 75-80 процентов значительно изменились к концу шестого месяца (26 сеансов). Больные с пограничными состояниями, однако, продвигались не так хорошо - лишь 38 процентов почувствовали улучшение после 26 сеансов. Люди, проявляющие «особые симптомы» (например, непреодолимое желание причинять вред другим, сильное недоверие, убежденность в наличии у себя душевных отклонений) часто практически не менялись даже после 100 сеансов. В рамках мультимодального

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

подхода мы обнаружили, что тем клиентам, чей Модальный Профиль (смотри главу 3) имеет более двух дюжин взаимосвязанных проблем, вероятно, требуется более 15 сеансов для получения заметной пользы от лечения. Люди, которых можно назвать «созерцателями» (смотри Prochaska, Norcross, and DiCJemente, 1994), неподходящие кандидаты для краткосрочной терапии - и, возможно, для любой формы терапии вообще. Они, как правило, сопротивляются изменениям и отказываются признать, что им нужна помощь. Таким людям обычно требуется осторожное поощрение и долгое привыкание, прежде чем они начнут открыто и сознательно содействовать. Также крайне трудно работать краткосрочно с людьми, которые формулируют свои проблемы так, что цель терапии остается туманной и неясной. Хотя некоторые могут не согласиться, я считаю, что для краткосрочной терапии не подходят хронические наркоманы и алкоголики, а также клиенты, у которых общая оценка повседневной деятельности по оси V в DSM-IV составляет 50 и ниже. Такие пациенты обычно имеют суицидальные наклонности, а также нарушения в социальной и профессиональной сферах, и они могут быть время от времени непоследовательными и буйными.

Далеко не все клиенты могут получить пользу от краткосрочной терапии. Так, едва ли будет успешным краткосрочное лечение тех пациентов, которые демонстрируют ярко выраженную тревогу и беспокойство. Малоэффективным оно окажется и для лиц с пограничным состоянием, для тех, кто склонен к нанесению себе увечий, а также для тех, кто отличается использованием неуместных манипулятивных техник, повторяющимися угрозами и беспрерывным изматыванием своих терапевтов. Однако есть немало пациентов с диагностированным пограничным личностным расстройством, которые могут достаточно успешно сдерживать свое беспокойство, чтобы извлечь пользу из 10-15 сеансов краткосрочной мультимодаль-ной терапии. Однако надо иметь в виду, что определяющим мо-

Глава 1. Основные положения

ментом для решения о том, будет ли эффективной краткосрочная терапия, являются не столько диагностические ярлыки, сколько качество нарушений няи степень эмоциональных расстройств. Иными словами, одни клиенты с посттравматическими стрессовыми расстройствами, обсессивно-ком-пульсивными нарушениями или паническими атаками являются хорошими кандидатами для краткосрочной терапии, другие (с аналогичными расстройствами) - нет. Если читателя интересует проблематика посттравматических стрессовых нарушений, я настойчиво рекомендую прочитать весьма информативный учебник Мейхенбаума (Meichenbaum, 1994), где подробно описаны методы диагностики и лечения ПТСР. В этом учебнике дана детальная и разносторонняя информация для врачей, которые хотят глубже понять проблемы, связанные с травматическими событиями в жизни людей.

ВОСЕМЬ ПРЕПЯТСТВИЙ

Я утверждаю, что, если терапевт хочет быть эффективным, сохранять конструктивность, принимать креативные решения, работать одновременно и быстро, и комплексно, ему следует устранить (или адекватно проработать, если необходимо) следующие восемь препятствий успешной терапии.

1. Противоречивые или амбивалентные чувства или реакции.

2. Неадаптивное поведение.

3. Дезинформация (особенно дисфункциональные убеждения).

4. Недостаток информации (например, недостаток умений, невежество или наивность).

5. Межличностное давление или требования со стороны других людей.

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

6. Биологическая дисфункция.

7. Внешние стрессоры за пределами непосредственной межличностной среды (например, плохие жилищные условия, нависшая угроза жизни).

8. Травматический опыт (например, сексуальное насилие или значительная депривация в детстве).

Мне редко попадались клиенты, у которых не проявлялись бы первые пять проблем. У каждого есть, по крайней мере, одна или две плохие привычки. Что-то нарушено, что-то отсутствует, что-то вызывает амбивалентные чувства. Точно так же все мы плохо информированы об определенных предметах или факторах, и в большей или меньшей степени каждый испытывает недостаток в определенных умениях и значительном объеме информации (иными словами, какие-то знания нам в настоящий момент недоступны). Что касается межличностного давления и требований со стороны окружающих, то только отшельник имеет шанс избежать их, но полная и абсолютная социальная изоляция, совершенно очевидно, не является правильным решением; к тому же опыт взаимоотношений с другими людьми совершенно необходим для личности. Если налицо какие-то биологические нарушения или же возникают подозрения в их существовании, необходимо провести медицинское обследование.

По моему опыту, когда частью проблемы являются внешние стрессоры или серьезные травматические события, необходимо принимать во внимание внешние причины и факторы, и в этом случае эффективность краткосрочного вмешательства значительно снижается. Так, впавшие в нищету индивиды получат больше пользы от социальных агентств, которые могут помочь им с жильем и питанием. Жертвы острых травматических событий обычно нуждаются в социальной и общественной поддержке в дополнение к специфическому психотерапевтическому вмешательству.

Глава 1. Основные положения

ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ В КРАТКОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ

Чтобы первичное интервью было достаточно сфокусированным и отвечало целям терапевта, в нем должны быть получены ответы на следующие вопросы.

1. Каковы жалобы и в чем заключаются их основные последствия?

2. Что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?

3. Кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?

4. Достаточно ли ясно, что именно клиент ожидает от терапии?

5. Каковы сильные стороны и положительные качества клиента?

6. Почему клиент обратился к терапевту именно в данный момент?

7. Как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?

8. Проявляются ли какие-нибудь симптомы «психозов» (например, нарушения мышления, иллюзии, неадекватные эмоции, причуды или странное поведение)?

9. Наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?

10. Возможно ли установить взаимно удовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом, или же клиента следует направить к другому специалисту?

11. Предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жестко определенного стиля общения (например, холодного либо теплого, формального либо неформального, поддерживающего либо конфронтационного)?

12. Существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?

2 А. Лазарус

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Очевидно, что первичное интервью с пациентом, у которого имеются серьезные проблемы, с тем, кто неразговорчив или чрезвычайно закрыт, не прольет свет на все вышеупомянутые вопросы. Смысл этих двенадцати вопросов состоит в том, что первичное интервью не только определяет важные направления, проблемы, функциональные связи, но и дает основу для оценки необходимого времени и ритма взаимодействия.

ПЯТЬ МИФОВ О ПСИХОТЕРАПИИ

Сфера психотерапии напичкана мифами и ложными представлениями. Здесь приведены пять повсеместно бытующих мифов, которые препятствуют эффективной краткосрочной терапии.

Миф 1. Глубина терапии более важна, чем ее широта.

Миф 2. Суть терапии - взаимоотношения.

Миф 3. Изменения генерируются автоматически.

Миф 4. Терапевт не должен переступать личностные границы.

Миф 5. Неуступчивость или невыполнение лечебных рекомендаций - признак «сопротивления».

Мне представляется, что имеет смысл вкратце рассмотреть каждый из этих мифов.

Широта или глубина?

Полученные мной данные наводят на мысль о том, что если терапевт полностью фокусируется только на одном измерении, то эффект лечения скорее всего будет относительно невелик. Едва ли можно переоценить важность широты терапии. Те, кто

Глава 1. Основные положения

придает особое значение глубине, склонны исследовать особые элементы бессознательных процессов своих пациентов. Так, некоторые краткосрочные психодинамические терапевты фокусируются исключительно на доэдиповых и эдиповых конфликтах, другие обращаются к отдельным страхам или подробно останавливаются только на межличностных ролевых конфликтах. Некоторые когнитивные терапевты обращают внимание только на когнитивные искажения или иррациональные убеждения. При такой тактике, с моей точки зрения, весьма важные аспекты, которые требуют коррекции, будут выпадать из сферы терапии. Я встречал немало клиентов, которые утверждали, что после многолетнего курса глубинно-ориентированной терапии они наконец достигли глубокого понимания самих себя и окружающего мира, но которые все еще руководствовались дисфункциональной жизненной философией (вероятно, потому, что никто специально не обсуждал их иррациональные идеи), которые все еще ощущали излишнее напряжение (частично из-за того, что их никогда не учили, как на практике применять глубокую мышечную релаксацию) и которые до сих пор страдали в результате неспособности (иногда практически абсолютной) устанавливать межличностные отношения (потому что их никогда не обучали необходимым социальным навыкам).

Взаимоотношения «терапевт-клиент»

Вот типичное (и вводящее в заблуждение) мнение: «То, кем являетсятерапещ важнее, чем то, что он делает» (Goodkin, 1981, с. 6). Конечно, личность терапевта, степень заботливости, способность к общению и умение ставить акценты - как и другие его личностные характеристики - важны, но сам по себе даже самый любящий, заботливый, хорошо и доступно объясняющий

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

врач не сможет помочь большинству клиентов с обсессивно-ком-пульсивным синдромом, фобиями, биполярными депрессиями, с ярко выраженным паническим расстройством или специфическими сексуальными нарушениями, пока он не будет знать, как проводить лечение, необходимое в каждом из случаев. «Терапевтические отношения - это почва, которая дает возможность техникам укорениться» (Lazarus and Fay, 1984). Иногда (хотя и довольно редко) отношения могут обеспечить адекватную степень продвижения, являясь одновременно и необходимым, и достаточным условием (идея, которую Роджерс выдвинул в 1957 и которую все еще поддерживают его последователи), но в большинстве случаев хороший рабочий союз обычно является необходимым, но часто недостаточным условием (Fay and Lazarus, 1993). По существу, эффективная терапия требует адекватных и соответствующим образом используемых техник, разворачивающихся в атмосфере доверительных и внимательных отношений. Отношения помогают обучать, мотивировать, генерировать, формулировать и отсеивать проблемы и решения.

Обобщение

Удивительно, но многие все еще верят, что изменения в кабинете консультанта автоматически проявятся в повседневной жизни клиента; недавно один терапевт сказал мне: «Когда Чарли впервые пришел в мою группу, он был настолько сдержан, что из него нельзя было вытянуть ни единого слова. За три или четыре сеанса он стал настоящим помощником терапевта - активным и деятельным». Я спросил: «Как Вы считаете, эти достижения проявляются и за пределами группы?» Терапевт ответил: «Конечно». Однако считать это само собой разумеющимся нельзя. Я знаю многих людей, которые начинают очень успешно действовать в групповой терапии, но при этом остаются молчаливыми и необщительными в других ситуациях. Чтобы

Глава 1. Основные положения

убедиться в том, что изменения, наблюдаемые в терапевтической группе, распространяются и на рабочие отношения клиента, его дом и социальное окружение, зачастую необходимо оценивать поведение клиента в естественных условиях. Только внимательное наблюдение за выполнением заданий между сеансами может дать гарантию того, что понимание и знания действительно приводят к ожидаемым изменениям.

Пересечение границ

В специальной литературе почти повсеместно распространено мнение, что настоящий терапевт-профессионал должен осознавать и уважать границы личности пациента. Нередко можно прочесть рекомендации, где терапевту настоятельно советуют сохранять нейтральность, защищать конфиденциальность клиента, избегать каких-либо личностных отношений с пациентами и физического контакта с ними, получать осознанное согласие перед проведением специальных процедур, воздерживаться от амбивалентного взаимодействия и минимизировать самораскрытие терапевта. Цель этой заботы о границах -гарантировать благоденствие клиента и избежать приносящего вред беспокойства. Тем самым мы как бы получаем гарантию того, что с клиентом будут обходиться с предельным уважением и прямотой. Тем не менее, как я уже подчеркивал ранее (Lazarus, 1994), при чрезмерном увлечении этими - весьма достойными - руководящими принципами терапевт рискует дойти до абсурда. Так, многие терапевты никогда не будут обсуждать проблемы с клиентом в ресторане, потому что их могут обвинить в двойственных отношениях, они откажутся принять самый простой подарок, потому что считают, что терапевт не должен получать от клиента ничего, кроме гонорара за работу, они откажутся от приглашения посетить свадьбу клиента на том основании, что нежелательно выходить

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

за рамки конфиденциальной и профессиональной обстановки (Borys, 1994). Но я хотел бы заметить, что практика краткосрочной комплексной терапии требует от терапевта желания использовать как можно больше действенных методов, а не просто беседовать, а также требует определенной склонности к оправданному риску. Различия между грубым нарушением границ и пересечением границ будут подробно разбираться в конце главы 2.

Неподатливость и «сопротивление»

Вместо того чтобы приписывать неудачу терапевтического процесса «сопротивлению» пациента, предпочтительно относить большинство неудач лечения к недостатку наших знаний и ограничениям нашей личности. Тупиковое состояние лечения, скорее всего, спровоцировано такими факторами, как несовместимость терапевта и клиента, отсутствие взаимопонимания, использование терапевтом неправильных техник или ошибочное использование адекватных в принципе процедур, неверная идентификация ситуаций, которые порождают и усиливают проблемы клиента (Lazarus and Fay, 1982). Терапевты, которые пытаются найти причины неудач во внутренних факторах - в «сопротивлении» - с меньшей вероятностью будут искать внешние источники, мешающие процессу лечения.

Наиболее очевидное проявление неподатливости - это неспособность клиента выполнять обговоренное домашнее задание. Вместо того чтобы предполагать, что за большинством случаев плохого контакта стоит обычное «сопротивление», целесообразнее рассмотреть ряд конкретных возможных причин.

1. Достаточно ли подробно и понятно было сформулировано задание?

2. Не было ли задание не относящимся к делу или не особо подходящим для клиента?

Глава 1. Основные положения

3. Не слишком ли оно болезненно?

4. Достаточно ли ясно терапевт объяснил пациенту рациональность и ценность домашнего задания?

5. Не сопротивляется ли пациент оказанию помощи себе?

6. Не были ли терапевтические отношения натянутыми или неудачными?

7. Не саботирует ли терапию кто-нибудь из окружения пациента?

8. Получил ли пациент достаточно стимулов, чтобы отказаться от своего неадаптивного поведения?

СТИЛЬ ВЗАИМООТНОШЕНИИ

Это последний момент, который необходимо рассмотрэть в нашем кратком обзоре. На самом деле, краткосрочная комплексная терапия будет зависеть от двух основных факторов: (1) применения правильных техник соответствующим образом и (2) способности терапевта к подлинному хамелеонству. Очень важно определить, на какой стиль клиент будет реагировать успешнее всего - на директивный, поддерживающий, задумчивый, холодный, теплый, прохладный, формальный, и.-формальный и т. д. Стиль терапевта столь же важен, сколь и его или ее метод (Lazarus, 1993). Таким образом, существование эффективной краткосрочной терапии еще больше утверждает нас во мнении, что лечение должно «соответствовать» клиенту. Потребности клиента нужно ставить выше теоретических рамок терапевта. Вместо того, чтобы загонять клиента в прокрустово ложе и обращаться с ним по уже существующему стандарту, мультимодальный терапевт ищет широкую, но хорошо скомпонованную батарею эффективных техник для решения проблем. Нужно использовать терапевтические тех-

Краткосрочная мультимодальиая психотерапия

ники в рамках соответствующего контекста и в том стиле и манере, которые с наибольшей вероятностью дадут положительный результат.

Каким образом терапевт определяет предпочтительный стиль взаимоотношений? Ответ прост: внимательно наблюдая за реакцией клиентов на различные утверждения, тактики, стратегии. Начиная с нейтрального обращения, предлагая облегченные условия, терапевт внимательно слушает, выражает заботу и заинтересованность, проявляет змпатию, замечая при этом реакцию клиента. Если есть явные признаки прогресса, он продолжает работу в этом же направлении, если нет, то может занять более активную или директивную позицию и проанализировать, приведет ли такая смена условий к улучшению.

Итак, для имеющего широкую основу фокусированного целенаправленного клинического воздействия необходимо сделать следующее.

1. Обсудить BASIC I.D.

2. Исключить или адекватным образом проработать 8 проблем.

3. Попытаться обратиться ко всем 12 пунктам первичного интервью.

4. Постараться избежать пяти мифов.

5. Определить стиль «предпочтительных взаимоотношений». Наверняка многие читали небольшую классическую книгу

Э. Б. Уайта «Элементы стиля» (Е. В. White. The Elements of Style), в которой автор рассказывает, как Вильям Странк-млад-ший (William Strunk Jr.) красноречиво рассуждает о красоте краткого использования английского языка:

Сильное письмо кратко. Предложения не должны содержать лишних слов, параграфы - лишних предложений по той же причине, что в рисунке не должно быть лишних линий, а в машине - лишних деталей. Это не значит, что писатель должен делать все свои

Глава 1. Основные положения

предложения короткими и что он должен избегать всех без исключения деталей и описывать свой предмет только в общих чертах, это значит, что каждое слово должно звучать (Strunk and White, 1979, с. 23).

Проводя аналогию между элементами литературного стиля и основами краткосрочной комплексной психотерапии, я утверждаю следующее:

Хорошая теория точна. Сеансы не должны содержать никаких лишних психологических тестов, длительных или излишних методик, бесполезных техник, затянувшегося молчания, должно быть как можно меньше длинных речей. Это требование не означает, что терапевт пропускает важные детали и что он или она отказываются от доскональности ради краткости, но это значит, что каждое вмешательство должно быть действенно.

ЛОГИЧЕСКОЕ

ОБОСНОВАНИЕ ТЕОРИИ

Когда клиент обращается к вам за помощью, как вы обычно проводите терапию? Я задал этот вопрос хорошо известному психиатру. «Я семейный терапевт, - ответил тот, - поэтому, когда пациенты просят назначить встречу, я пытаюсь убедить их привести как можно больше членов их семьи на наш первый и последующие сеансы».

Другой терапевт ответил на тот же вопрос так: «Я не лечу людей. Лечение предполагает использование медицинских моделей, которые, как мне кажется, только вводят в заблуждение... Я пытаюсь помочь людям понять себя самих».

Третий врач сказал: «Я устанавливаю теплые, безоценочные и эмпатийные отношения, которые помогают клиенту раскрыться и стимулируют его развитие».

Если бы этот вопрос задали мне, я бы сказал, что мой метод лечения будет зависеть, по меньшей мере, от контекста ситуации, от потребностей и ожиданий клиента, от особенностей его личности и проблем, с которыми он обратился. В отдельных случаях целесообразней и быстрее работать со всей семьей. В других случаях наиболее эффективной является индивидуальная терапия. Некоторые люди извлекают пользу из терапии, которая дает им возможность достичь понимания и осознания; другим требуется программа, тренирующая навыки межличностного общения и предполагающая большую активность. Некоторые люди расцветают в атмосфере тепла и сочувствия со стороны терапевта; другие предпочитают более формальные деловые отношения. По моему мнению, необходима терапия по спецзаказу - методы, которые тщательно отобраны и видо-

Глава 2. Логическое обоснование теории

изменены в соответствии с требованиями ситуации. Однако в любом случае, что бы мы ни делали, мы не можем позволить себе тратить время зря!

ДВА ПРИМЕРА

Рассмотрим пример 10-летней Марин (латиноамериканки по происхождению), которую в школе и дома характеризовали как девочку довольно упрямую. Она немного отставала в развитии, имела низкие языковые способности; у нее был синдром дефицита внимания и гиперактивности; ей был назначен риталин (10 мг), но часто она отказывалась принимать лекарство. В тех случаях, когда она регулярно принимала риталин, как отмечали ее родители и учителя, она была значительно менее гиперактивной, меньше дралась с братьями и сестрами и лучше концентрировалась на выполнении уроков. Предварительные данные наводили на мысль о том, что проблемы в поведении Марии будут не столь серьезными, если ее неграмотная мать - говорящая только по-испански - сможет приобрести навыки, необходимые для осуществления позитивной подкрепляющей программы.

Какой тип терапии и терапевта был бы более успешным при работе с Марией? Насколько эффективен был бы так называемый клиенто-центрированный терапевт, который создал бы теплые, понимающие, искренние и тому подобные условия? А что насчет ориентированного на понимание терапевта? Получила бы Мария больше пользы в результате более глубокого самоосознания - несмотря на ее низкий IQ? По моему мнению, ни один из этих терапевтов не смог бы установить хорошие отношения или не смог бы создать необходимые условия для решения проблем Марии.

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Лечение ребенка было поручено доктору Анне Абенис-Син-трон, которая в это время работала интерном в клинике развития в Южном Бронксе. Когда специалисты столкнулись с этим случаем, стало ясно, что здесь совершенно необходимы ее свободное владение испанским языком, знакомство с испаноязыч-ной культурой и хорошие практические знания принципов поведения в ней.

Как отмечала доктор Синтрон: «Латиноамериканцы обычно очень формально и уважительно относятся к авторитетам. Профессионал должен быть чувствительным к латиноамериканской незащищенности перед авторитетом. Это вынуждало меня оставаться бдительной в тех ситуациях, когда дело касалось сверхуступчивости. Вполне возможно, что мать с готовностью приняла бы все, в чем я пыталась ее убедить, но это принятие было бы основано лишь на ее убеждении в том, что я "главнее" ее и у нее нет никаких прав возражать мне. Мне пришлось осознать, что я ограничиваю выбор и управляю окружением добровольного клиента, который из-за своей культурной принадлежности будет менее ассертивкым. Я должна была создать благоприятные условия, чтобы дать матери право на собственное мнение и ограничить ее зависимость».

Хотя отец девочки присутствовал на одном из сеансов и его личностные особенности учитывались при планировании и проведении терапии, очевидно, что необходимости в семейной терапии не было; не менее очевидным был и тот факт, что активное привлечение братьев и сестер нарушило бы терапевтический процесс.

Опять-таки, давайте спросим, многого ли добился бы терапевт, который делал бы акцент только на понимании себя или познании, или же на выстраивании эмпатийных терапевтических взаимоотношений без специальной тренировки навыков. Лично я в этом сильно сомневаюсь. Трудно преувеличить необходимость как совместимости терапевта и клиента, так и использования подходящих техник. Я придерживаюсь того мне-

Глава 2. Логическое обоснование теории

ния (и неоднократно обращаюсь к этому вопросу в книге), что терапевты, к

Арнольд Лазарус родился 27 января 1932 года в ЮАР, в Йоханнесбурге. Был младшим из четырех детей. Отец кое-как занимался мелким розничным бизнесом. Почему мы решили, что читателю будет полезно знать эти факты? Потому что данная информация помогает лучше понять личность человека и его деятельность, ведь, как считал сам Лазарус, на судьбу и характер детей значительное влияние оказывает судьба родителей, их род занятий и психологические (характерологические и поведенческие) особенности.

К моменту рождения остальным детям уже намного больше - брату 8, а сестрам уже 14 и 17. Обычно, когда в семье появляется новый ребенок, все внимание родителей переходит на малыша, но у Лазаруса было иначе - все члены семьи были заняты своими проблемами, и хотя никто не притеснял его, он ощущал недостаток внимания. Он чувствовал, что его не принимают всерьез, его мнение часто игнорируется, и потому чувствовал себя несколько ущербно. Эти ощущения поспособствовали некоторому отстранению и уходу в себя, в свои мысли, а затем Лазарус стал писать, и, надо сказать, небезуспешно - еще подростком он опубликовал несколько рассказов в местных газетах.

Если рассуждать по Адлеру, то можно сказать, что таким образом он компенсировал свой комплекс неполноценности. Комплекс также формировало и то обстоятельство, что Арнольд чувствовал себя тщедушным, и ему частенько доставалось в разных уличных потасовках. Но зато именно сподвигло его физической подготовкой. В те времена бодибилдинг был еще не слишком популярен. А Лазарус не только пошел сам заниматься, но и начал писать статьи о нем в различные газеты, популяризировал его (а за одно и себя).

Одновременно он понемножку работал и на ферме, и в универмаге, занимался торговлей недвижимостью, менял школы, учился, потом поступил в университет, чтобы стать журналистом и писателем. Затем он заинтересовался психологией и захотел стать психотерапевтом. Причем ему была ближе не медицинская, а, так сказать, психологическая психотерапия, которую проходили на философских факультетах, куда он впоследствии и перешел. Он стал заниматься и психологией, и психотерапией одновременно, поскольку ему было интересно и изучение человеческой психики, и воздействие на нее. В результате обучения он получил степень магистра гуманитарных наук по экспериментальной психологии, стал доктором философии по клинической психологии. Все это происходило еще на родине Лазаруса в ЮАР, в Йоханнесбурге. Затем он переезжает в Соединенные Штаты. Можно сказать, что одной из главных причин его переезда в Америку стало стремление углубить свои знания в области психологии и психотерапии.

В целом, это естественно, являясь фанатиком науки, стремиться туда, где она расцветает и есть больше возможностей для познания ее. Но у Лазаруса была и другая причина, хотя он относился к белому меньшинству населения ЮАР, ему был ненавистен и невыносим апартеид по отношению к коренному населению, происходящий там. Он уезжает оттуда. До этого момента Лазарус успел познакомиться и поработать с выдающимся психологом Джозефом Вольпе, который позже также переехал в Штаты, и в следующий раз психологи встретились уже там. Лазарус многому научился у него.

Что еще важно сказать о личной жизни Лазаруса? У него есть семья: жена, сын и дочь, которые и являются его главными приоратами. Лазарус всегда отмечал, что на первом месте в жизни у него находится семья - жена и дети. На втором - содержательное и развлекательное общение с друзьями и досуг, куда он включал активный отдых: музыку, различные игры, теннис и т. п. И лишь на третьем месте - работа. Работой Лазарус называл то, за что деньги платят, или то, что нравится (хорошо, если это совпадает или хотя бы дополняет одно другое).

Вот как он пишет о труде: «Для чего нужна работа? Во- первых, это интеллектуальная стимуляция, то есть это то, что стимулирует мой ум работать лучше, жить интереснее. Второе: это социальный вклад, уверенность, что ты делаешь какое-то дело, нужное для других, для общества, иначе это не работа».

То есть видите: на первое место он ставит раздражитель, вызов собственному интеллекту, желание решать какие-то творческие задачи, а на второе место - принести пользу людям. И лишь третье место в работе у него занимал фактор обеспечения личного экономического благополучия. (Прекрасный тест на определение типа человека.)

Вопрос, который всегда задавал Лазарус, узнав, что кто- то умер: «Достаточно ли развлекался данный человек на этой земле?» Если ответ был: «Нет», - он говорил: «Зря жил». Вот такой у него был подход к вещам.

Его позиция была такова: «Я всегда повторяю, что надо стремиться жить приятно и полезно. Если только приятно, то это ненадолго, потому что бесполезное скоро и приятным не станет. Если только полезно, но неприятно - то непонятно: „Ты что, удовольствия откладываешь на вторую жизнь? Не будет ее!“ А вот это сочетание: и приятно, и полезно - это как раз идеально. Конечно, это не всегда получается, но надо к этому стремиться, а не оправдывать перекос в одно сторону за счет другой, а фактически за счет неполноценности единственной и неповторимой жизни».

Рассмотрев кратко основные важные личностно-биографические подробности жизни Лазаруса (без которых трудно понять, почему тот или иной психолог выбрал именно этот, а не другой подход), давайте перейдем к основным научным достижениям ученого. Главным его вкладом в психологию и психотерапию является разработка так называемого мультимодального подхода. (Не путать с эклектическим и интегративным подходами, а те - между собой.)

Данные подходы в психотерапии мы подробно рассмотрим в главе 36, а здесь лишь кратко остановимся на них.

Слово эклектика обозначает смешение разных стилей. В психологии эклектический подход подразумевает продуманное применение и обоснованные комбинации подходов и техник из различных систем. Сейчас в Америке более 80% психотерапевтов являются приверженцами данного подхода, а остальные 20% составляют представители ортодоксального психоанализа, бихевиоризма и других классических направлений.

Эклектическую психотерапию часто опутают или объединяют с интегративной, хотя в некотором смысле понятно почему, ведь они состоят в одной ассоциации и имеют общие принципы. Их заключается в том, что эклектический подход ориентирован на практическое (эмпирическое) соединение методов из различных направлений, а интегративный занимается теоретическим обоснованием того, почему, в каких случаях и в каком виде могут происходить эти эклектические взаимодействия, а где они необоснованны и даже противопоказаны.

Мультимодальный подход Лазаруса имеет совсем другую основу. Модальности Лазаруса - это сферы существования клиента в их взаимосвязи и взаимодействии. Лазарус отлично разбирался в различных теоретических направлениях и техниках всех основных направлений современной психотерапии, и, не отдавая предпочтение какому-либо одному из существующих, он создал свой уникальный подход.

Итак, мультимодальная психотерапия основывается именно на мультимодальности («многосферности ») человека, т.е. его одновременного и взаимосвзанного функционирования в нескольких сферах. (Кстати, именно на этом принципе составлен наш курс «Холистическая практическая психология: здоровье - межличностные отношения - деятельность».)

Мы знаем, что термин модальности широко применяется в нейролингвистическом программировании (НЛП) - визуальная, аудиальная и кинестетическая модальности и обозначает способ получения человеком информации об окружающем мире (то есть посредством зрительного, слухового или кинестетического восприятия). У одних людей доминирует одна модальность, у других - другая и т.д. Доминирующая модальность и определяет стратегию «энэлпишника» в диагностике клиента и манипулировании им.

Лазарус дает совсем другую классификацию модальностей. Он называет свой метод «BASIC ID».

Что это собой представляет? Этими буквами зашифрован набор модальностей (по Лазарусу - основных сфер существования человека), по которым следует диагностировать и корректировать состояние и поведение клиента.

Первая буква «В» - означает Behavior, т.е. поведение индивида. Эта первая модальность, которую изучает Лазарус при работе с клиентом, анализируя особенности его поведенческих проявлений, деятельности. Некоторые люди могут быть описаны как деятели. Эти люди ориентированы на действие, им нравится занимать себя, что-то делать, браться за различные проекты. Лазарус предлагает напрямую спрашивать клиента: «Насколько вы деятельны, т.е. насколько активно реализуете свои намерения? Приведите примеры из вашей жизни». Психолог производит совместно с клиентом оценку эффективности его действий, способствующих достижению реалистичных целей. Здесь рассматриваются как конкретные действия, так и сами цели, ради которых необходимо свершать их. Если цель нереалистична, то она не стоит того, чтобы на нее тратить силы. «Поэтому, давай поставим четкую реалистичную цель и наметим совершенно конкретные действия по ее достижению».

Вторая буква - «А». Условно обозначается как аффект. Почему условно? Потому что Лазарус относит к данной модальности все неосознанные чувства и эмоции. Суть работы с этой модальностью сводится к помощи клиенту найти, определить и признать эти чувства и далее к созданию подходящей стратегии решения эмоциональной проблемы. Можно спросить клиента напрямик: «Считаете ли вы себя страстным человеком и почему?» То есть вы таким образом помогаете человеку осознать то, что он истинно чувствует. Часто клиент не может сразу точно определить и описать те чувства, которые тревожат его и причиняют страдания, и тогда психотерапевт должен помочь ему в этом. В какой-то мере это напоминает психоаналитический подход, потому что приходится преодолевать механизмы психологической защиты Эго, признать те чувства, в которых клиент сам себе не хочет сознаться и выдвигает иные «защитные» версии, запутывая и себя, и психотерапевта.

Когда проблемные чувства найдены и описаны, создается стратегия (или рабочая гипотеза) решения этих эмоциональных проблем, формируются умения клиента справляться с ними. Совместно с клиентом намечается определенную работу, результаты которой обсуждаете на следующей сессии (встрече) и закрепляете успехи или вносите необходимые коррективы. В таких обсуждениях очень помогает ведение клиентом дневника самоанализа.

Следующая буква «S» - Sensibility. Обозначает ощущения, чувствительность, связанную именно с непосредственными ощущениями. (Не путать с чувствами из группы «А»), Для человека важно сохранять контакт с собственными ощущениями и получать от них удовольствие. Удовольствия от физических ощущений собственного тела, его движений, свежего воздуха, вкусной пищи, сна, секса и т.п. так же необходимы каждому, как определенный набор витаминов в пище. Если человек лишает себя некоторых из них, он словно лишается поступления в организм важных и полезных элементов. Тогда питание нервной системы становится неполноценным, а единственная и неповторимая жизнь человека становится обедненной. Лазарус пишет об этой сфере так: «Некоторые люди придают большую ценность сенсорному опыту, то есть не конкретным чувствам. В частности, сексу, пище, музыке, искусству и другим сенсорным удовольствиям. Другие люди очень внимательно относятся к незначительным болям, страданиям, легкому дискомфорту». Здесь можно спросить клиента: «Как вы относитесь к своим физическим ощущениям? Насколько вы чувствительны, как вы считаете?»

Затем следует сфера «/» - Images - образы, представления человека. Клиента следует спросить: «Много ли вы фантазируете и мечтаете?» Лазарус призывает не путать понятия с мыслями, он поясняет: «Фантазии не связаны с мышлением или планированием. Это мышление в картинах (т.е. образное мышление), мысленное представление реального или предполагаемого». «Как у вас с воображением?» (т.е. «Насколько часто вас охватывает воображение - именно картинное воображение?», «Насколько легко перед вами возникает в образах ваша мысль?»). Очень важно поддержание реалистического контакта с собственным воображением. Здесь в работе могут применяться различные аутотренинги, медитативные упражнения с элементами визуализации, направленные на развитие и «отрегули- рование» воображения клиента и с помощью которых человек учится пользоваться своим воображением - обращаться к нему в трудную минуту, опираясь на положительные образы, приятные клиенту, и одновременно тренируется умение блокировать негативное, патогенное воображение.

Сфера «С» - Cognition, т.е. когниции, познавательные процессы. Иными словами, объектом внимания данной модальности становятся мысли, мыслительные и познавательные процессы. Важно обладать достаточно точной и полной информацией и реалистическим мышлением и все время проверять, насколько полученная и имеющаяся информация и само мышление реалистичны. Здесь идет речь об адекватности восприятия и мыслей чнеловека. В какой-то мере эта сфера близка к предыдущей, но если там шла речь о воображении и образах, то здесь акцент сделан на когниция - мыслях, утверждениях, убеждениях, жизненных установках, которые можно выразить словами. «Некоторые люди очень аналитичны и любят планировать. Они любят все обдумывать, - пишет Лазарус. - До какой степени вы являетесь мыслителем и планировщиком?»

А затем добавляются еще две сферы «/» и «D».

«J» - Interrelation - это взаимодействие, взаимоотношения с другими людьми, т.е. - межличностные отношения. Вопросы, которые необходимо задать клиенту: «Насколько важны для Вас другие люди? Близкая дружба? Испытываете ли Вы тяготение к людям? Желание близости? Насколько часто?» Здесь определяется и тренируется уровень развития коммуникативных навыков (т.е. навыков эффективного общения), например, уверенности в себе, ассертивности (проявление настойчивости) в процессе взаимодействия с другими или навыков ведения беседы. Лазарус пишет о том, что некоторые факторы не имеют большого значения для «одиночек». Он заключает слово «одиночек» в кавычки, желая подчеркнуть, что здесь имеются в виду не одинокие люди, а те, что способны нормально жить в семье, иметь много знакомых, но при этом оставаться автономными личностями, которые живут по принципу «есть общение - хорошо, нет общения - тоже нормально, проблем нет». А для кого-то это большая проблема - человек постоянно испытывает нереализованную мучительную потребность в общении. Задача терапевта объяснить клиенту, что каждый человек имеет право на свою жизненную позицию, некоторую автономию в отношениях, и необходимо уважать это, а также иногда проявлять уступчивость по отношению к тем, с кем общаешься. Лазарус считает, что у человека должны быть «способности к здоровой взаимозависимости ». И следует избегать крайних случаев - излишнюю независимость («я никому не нужен, и мне никто не нужен») или навязчивую зависимость («лишь бы не быть одному»). Должна быть здоровая зависимость, когда я никому не навязываюсь, но всегда открыт для контактов и продуктивного взаимодействия, умея в то же время вежливо уйти от пустых и навязчивых «пожирателей времени».

«D» - Drugs. В центре внимания данной сферы находятся взаимоотношения человека с различными медикаментами и препаратами, биологические потребности, здоровье человека (т.е. выявляются любые медикаментозные (в том числе наркотическая) и биологические зависимости, вредные привычки). Вы спрашиваете клиента: «Насколько Вы чувствуете себя здоровым, страдаете ли от вредных привычек, таких как курение, чрезмерное потребление алкоголя? Вы регулярно делаете зарядку, спите ли достаточное количество часов, не употребляете недоброкачественных пищевых продуктов, заботитесь ли о своем теле?» Сюда входят все привычки физического здоровья или мешающие ему. Лазарус пишет: «Должны быть адекватная забота о теле и физическом здоровье, умеренность в потреблении пищи и спиртных напитков. То есть он делает акцент не на минуса, а на плюсах, не на борьбе с наркотиками и прочими вредными зависимостями, а на здоровом и интересном образе жизни, в котором этим злоупотреблениям не будет оставаться места.

Итак, анализируя последовательно каждую модальность, психотерапевт обозначает ориентиры: на что обратить внимание при консультировании (что-то нужно «убавить», а что-то «прибавить», ведь крайности - это всегда признаки неадекватного реагирования в той или иной сфере).

На основе этих модальностей Лазарус разработал достаточно простой и доступный, хотя весьма объемный опросник, позволяющий, по его мнению, охарактеризовать качество всех основных сфер жизни (по Лазарусу - модальности) клиента, выявить и начать исправлять различные дисгармонии.

Лазарус, как и все опытные практики, не идеализирует тесты, считая, что они позволяют лишь наметить первичную гипотезу, которую ни в коем случае нельзя считать его окончательным диагнозом, и выносить «приговоры».

Лазарус считает, что нужно работать со всеми выделенными сферами (модальностями), потому что информация по каждой из них несовершенна и должна уточняться данными из других модальностей. Тем более что проблема, с которой пришел человек к психотерапевту, хотя и относится чаще всего к одной сфере, но обязательно каким-то образом затрагивает и другие сферы. Более того, очень часто клиент видит свою основную проблему в одной сфере, а она оказывается производной от проблемы в другой стороне. Напоминает психоаналитический подход, не правда ли? Однако Лазарус использует и другие подходы.

Когда анализ по модальностям проведен и появились первые гипотезы, терапевт начинает подбирать соответствующие методы, которыми следует воздействовать. Для каждой из этих сфер есть достаточно отработанные в разных системах методы.

Надо сказать, что достаточно положительный опыт мультимодальной психотерапии отмечен при работе с психосоматическими расстройствами, с нарушениями поведения (особенно у детей), при коррекции и даже лечении сексуальных нарушений, депрессивных состояний, фобий и т.п. Однако если вы используете какой-то метод, то обязательно должны знать предостережения и противопоказания к его применению, т.е. для какой категории клиентов и в каких случаях он неэффективен или даже нежелателен. В мультимодальном подходе Лазаруса к таким издержкам можно отнести возможность перегрузки клиентов слишком большим объемом информации из различных модальностей и подходов.

Это естественно: клиенту приходится с вами обсуждать и вмещать в своей голове очень много различной информации, причем не поверхностно, а серьезно обсуждая и обдумывая каждое положение. Иногда это вызывает ощущение перегрузки: клиент начинает чувствовать, что он не может сосредоточиться, утрачивает концентрацию внимания. Опытный психотерапевт чувствует, когда у клиента наступает информационная перегрузка, так как он невольно, переходя к следующему блоку информации, продолжает думать о предыдущем, а то и о последующих. Нужно постараться сосредоточить все его внимание только на обсуждаемом текущем вопросе («здесь-и-теперь»). То есть вы условно на время устраняете мультимодальность и начинаете работать только с очередным вопросом из конкретного блока.

Иногда явно требуется узко специализированный подход, т.е. сосредоточиться (временно) на одной сфере, которой необходима срочная помощь.

Интересное мнение высказывает Лазарус о консультанте. Он говорит, что мультимодальный консультант - это подлинный хамелеон: он должен полностью приспосабливаться под каждого конкретного пациента. Он должен подыгрывать ему и быть таким, каким тому хотелось бы видеть сидящего напротив себя человека, чтобы почувствовать его своим и открыться ему. А дальше Лазарус действует почти как Милтон Эриксон : сначала идет пристройка к клиенту для того, чтобы стать своим, «зацепиться», а потом уже начинать его понемножку вытягивать из «трясины» его проблем. Но если вы сразу не пойдете к нему навстречу, то отчужденность, которая у всех людей немного существует, будет долго мешать вам перейти к конкретному процессу работы.

В этом заключено серьезное отличие подходов Лазаруса и Роджерса. Роджерс считает: «Психотерапевт - это как бы нейтральное зеркало. Он нейтрально доброжелателен, он своим лицом и всем видом не показывает, одобряет ли он то, что вы говорите или осуждает, он не хочет подсказывать вам, где искать выход - вы должны найти его сами». Но он показывает, что он доброжелателен к вам, сочувствует и этим стимулирует ваш поиск. А вот Лазарус считает, что надо ускорять процесс. Никакой нейтральной доброжелательности - надо как можно скорее становится для клиента «своим».

Итак, консультант выстраивает связи, взаимодействия, настраивается на доминирующую модальность (напоминаю, не на модальность восприятия по НЛП, а на проблемную модальность по BASIC ID).

После этого начинается анализ содержания беседы, который уже с самого начала может подсказывать психотерапевту - мнением самого клиента, где он сам видит больше проблем: в поведении, в здоровье, в зависимостях и так далее. Однако, хорошо зная психоанализ, Лазарус также всегда допускал что проблемная сфера, на которую указывает человек, может быть выбрана им ошибочно, поскольку он видит свою проблему через механизмы психологической защиты своего Эго. Но все же Лазарус более, чем психоаналитики, доверяет первичной информации по принципу: «У кого чего болит, тот о том и говорит ». Хотя после беседы он всегда проверяет и анализирует интервью клиента: «Вот он уйдет, а мы расставим все это по баллам и посмотрим, где у него проблем больше, какая модальность наиболее проблемная ».

Другое дело, что потом психотерапевт может увидеть, что обнаруженная проблема идет из другой модальности, и тогда необходимо будет сменить акценты в работе, но начинать-то с чего-то надо. Этот подход потому и называется мультимодальным, что он призван контролировать постоянно весь набор модальностей, но при этом четко отдавать приоритеты тем, которые вызывают наибольшую озабоченность. Остальное психотерапевт может скорректировать потом, у него будет такая возможность.

Когда Лазаруса спросили, что он внес в развитие психологии, он сказал, что, по его мнению, сделал три вклада.

Первый: показал, что поведенческое консультирование может быть одновременно гуманистическим. Обусловливая психологию человека формулой «стимул-реакция», поведенческий подход полностью сосредоточился на поведении, предоставляя все возможности гуманистической, экзистенциальной психологии заниматься душевными моментами человека. Лазарус считает, что с тем и другим можно работать одновременно.

Второй: подключил к поведенческому консультированию когнитивное. Лазаруса можно назвать одним из основателей когнитивно-поведенческого подхода. Поведенческий подход направлен на работу с поведением, когнитивный - с когнициями, убеждениями. По Лазарусу, коррекция поведения должна идти вместе с коррекцией мыслей. Еще Пифагор предупреждал: «Будьте внимательны к мыслям, они - начала поступков».

И третий: разработал широкую систематизированную структуру мультимодальной психотерапии.

Он пишет: «Отличительной чертой технического эклектизма, который (в этом смысле!) близок мультимодальному консультированию, является использование предписывающей терапии, в основе которой лежат эмпирические данные, т.е. полученные реальным опытом, и потребности клиента, а не теоретическое личное предрасположение консультанта».

Это предупреждение об опасности профессиональной деформации, подгонки реального человека под формальные диагнозы и схемы той или иной теории (пусть даже такой авторитетной как психоанализ или бихевиоризм).

Одновременно Лазарус подтверждает, что есть опасность поверхностного слияния разных подходов и теорий. И эклектический мультимодальный подход ни в коем случае не призывает изучать невнимательно различные подходы и теории. Настоящий мультимодальный психотерапевт знает их все и именно поэтому не зацикливается ни на одной конкретной. Он всегда исходит из принципа: «Не человек создан для теории, а теория для человека».

Лазарус в своей работе также очень много внимания уделяет пороговому уровню восприятия. Он считает, что физиологически люди реагируют на разнообразие возбуждающих стимулов в зависимости от порога чувствительности автономной нервной системы. То есть у разных людей свой порог чувствительности к различным вещам: к физической, душевной боли, стрессу, у кого-то более высокий, у кого-то менее. Мы часто судим других людей по себе, например, если я могу терпеть какую-то боль, значит, и другой должен быть способен на это, не думая о том, что все люди обладают разными порогами чувствительности, и то, что для меня терпимо, для другого может быть совершенно невыносимым.

То же самое касается и душевной боли. Иногда мы со своей позиции говорим: «Перестань капризничать и устраивать истерики из-за ерунды», а человек, может быть, в этот момент переживает субъективно очень серьезное страдание, и если вы не дадите ему сейчас выплакаться и не проявите понимания, он с балкона спрыгнет. Вы можете думать, что сами в такой ситуации так не поступите, а он может. Поскольку у него другая пороговая чувствительность, не такая, как у вас. Хотя, конечно, бывают и истерическая распущенность и демонстративные страдания с целью привлечь к себе внимание, и тут, конечно, нужен уже другой подход. Но призываю вас: будьте осторожны и внимательны! Порог чувствительности - это индивидуальная особенность человека. И то, что для одного терпимо, совсем не обязательно, что другой также может терпеть.

И бывает наоборот, когда мы сами обижаемся на человека, потому что тот не может понять и оценить, насколько нечто происходящее для нас важно. Это происходит все по той же причине: у человека иной порог восприятия и для него самого важные для нас вещи не слишком важны. У него другая «толщина» нервной системы. Он более толстокожий. Он смотрит на мир через свои психологические и физиологические особенности и имеет собственные представления о важном. Бывает так, что муж заботится о семье и готов на многое ради нее, но жена упрекает мужа за то, что он невнимателен к ней, не заботится о ней, все потому, что не понимает ее тонких душевных струн. А другой уже всю семью пропил, но все жалеют его, потому что он всех понимает, очень чувствительный человек. Общаясь с людьми, необходимо помнить, что одни и те же вещи разные люди могут воспринимать по-разному, хотя иногда за тем или иным поведением может скрываться манипуляция, и все же не спешите с выводами. Все мы отличаемся друг от друга. И тот психологический подход, который подойдет одному, может совершенно не подходить другому.

Лазарус всегда говорит о мультимодальной психотерапии как о системе помощи и самопомощи. Он считает, что психотерапия может быть успешна только тогда, когда человек ориентирован на самопомощь, готов проявлять активность, а не ждать, что психотерапевт сделает все сам, скажет нужные слова и вылечит его. Здесь должно быть иное отношение: «Я пришел к вам, потому что хочу себе помочь, а вы должны подсказать, как это сделать». В противном случае толка от работы никакого не будет. Что использует Лазарус в своей работе из других направлений? Социальное научение (разработка необихевиористов). Он применяет и классическое, и оперантное обусловливание (но идет дальше). Рассмотрим пример. Одна женщина заявляет: «Теперь я понимаю, что моя мигрень в значительной степени обусловлена тем, что мой муж оказывал мне какое-либо реальное внимание только тогда, когда я страдала от боли». Сформировалась реакция: хочу привлечь к себе внимание - вызываю неосознанно мигрень.

Симулирование боли очень опасно. Обладая сильно развитым самовнушение, многие люди способны вызывать некоторые боли самостоятельно. Человек вживается в роль болеющего, например человека, страдающего мигренью, и тем самым вскоре вызывает у себя реальные боли в голове. Но такие упражнения чреваты последствиями заболеть по-настоящему. В том органе, где вызывалась боль, могут возникнуть функциональные нарушения, а затем и органические, что вызовет уже реальное заболевание, причем хронического характера.

Это имеет определенное отношение к методу социальное научение. В чем его суть? Какое-то неправильное поведение получило положительное подкрепление и закрепилось, а при неоднократных «потаканиях» стало привычкой, т.е. второй натурой. (Например, ребенок в ответ на плач и крики получает игрушку. Если родители используют данный прием для успокоения ребенка часто, у него постепенно формируется неконструктивная привычка: для того, чтобы получить то, что хочу, надо плакать и устраивать истерики. Таким образом сами родители заложили мину под воспитанием своего чада.) Возвращаясь к примеру с пациенткой с мигренью, в ее случае мультимодальный психотерапевт будет применять метод социального научения, изменяя ее поведение на конструктивное.

Лазарус также считает, что люди могут фильтровать те вещи, которые влияют на «моделирование» человека, воспринимая ту или иную информацию через призму внутренних установок, прошлого опыта, потому разные люди будут по-разному реагировать на один и тот же стимул.

Действительно, в жизни мы можем заметить, что одни и те же санкции в семье или на работе, по отношению к разным людям и в разных ситуациях проводят в результате к различным эффектам. Люди реагируют не на объективную действительность, а на то, как они субъективно воспринимают ее. А это уже подоход из когнитивной психологии.

Другая разработкая, которой пользуется Лазарус в работе в пациентами, - это контент-анализ. Важным диагностическим фактором является личностное использование языка, терминологические оттенки описания одних и тех же событий. Иначе говоря, нечто можно передать в разных терминах языка. «Папочка пришел!» или: «Папаша явился!» Один и тот же факт, но в разных терминах, за которыми скрываются разные отношения говорящих. В этом и заключается цель контент- анализа - с помощью анализа используемых слов определить истинное отношение человека к происходящим фактам. В каждом случае у человека есть выбор использовать то или иное слово, отражающее его отношение к чему-либо, но, как правило, человек выбирает одно совершенно определенное! Случайно ли? Американцы после войны проанализировали с помощью контент-анализа статьи Рихарда Зорге, которые он писал как фашистский журналист, и обнаружили, что он обнаруживал в них себя (хотя был опытный разведчик) как антифашист. То есть из десятка слов, которые он мог потенциально употребить, описывая успехи немецкой армии, он выбирал не самое престижное, а по крайней мере нейтральное или даже наименее звучное. Это не бросается в глаза, но становится очевидным после всех процедур контент-анализа. Значит, проанализировав и обработав некоторое количество материалов, можно выявить определенные тенденции, присущие автору текстов.

Данный метод применим и по отношению к анализу лексики в процессе общения (в бытовых ситуациях или в рамках психотерапии). Вы можете взять в свой арсенал такой тест: давая задание сделать описание, можно посмотреть, как одну и ту же ситуацию видят и оценивают разные люди, а по их оценкам судить и о самих людях. Словесные выборы людей будут показывать их истинное отношение друг к другу. Мудрый, расчетливый, корыстный, рассудительный, осторожный, трусливый, перестраховщик и т. п. можно услышать об одном и том же человеке или поступке. И выбранные людьми слова будут характеризовать не столько реальность, сколько их отношение к ней, к данному человеку, и их самих.

Лазарус говорит, что «личностное использование языка» отражает наши ожидания («экспектации»), expectation - это ожидания, которые существуют на сознательном подсознательном уровнях. Например, в вагон метро входит пожилая женщина, все места заняты, а среди сидящих есть молодой парень, ожидается, что он встанет и уступит ей место. Экспектация - это ожидание совершенно конкретного поведения в определенной ситуации или от определенного человека. Такие экспектации поступков или высказываний других людей (при совпадении или несовпадениями с нашими ожиданиями) влияют на нашу оценку других людей. В свою очередь мои экспектации по отношении к другим характеризуют и меня самого.

С этим схоже так называемое избирательное внимание. Фиксируя внимание на определенных вещах, человек тем самым может показывать, что для него является важным и значительным, по крайней мере в данный момент. По избирательности внимания можно сделать вывод и о некоторых чертах характера: например, пессимист увидит, что стакан наполовину пуст, оптимист - что наполовину полон.

Также Лазарус уделяет большое внимание степени осознанности человеком тех или иных процессов, происходящих с ним. Он пишет, что люди характеризуются различными уровнями и степенями осознания и что нераспознанные стимулы могут очень существенно влиять на мысли, чувства и поведение.

Это уже близко к психоанализу, т.е. к расширению бихе- виористических подходов признанием неосознанных стимулов, порой сильно влияющих на реакции. Впрочем, и сами бихевио- ристы Уотсон и Скиннер и некоторые необихевиористы понемножку начинают вносить в бихевиоризм элементы не только сознания («вербальное поведение», включая внутреннюю речь), но и бессознательного: это «черный ящик», «объяснительные фикции», «оперантное обусловливание », где в качестве «опе- рантов» можно рассматривать различные психологические явления - осознанные или неосознанные, видимые или невидимые, вносящее коррекцию в процесс и результат реагирования и стимул.

Лазарус показывает, как общество (социум) влияет на человека, на его осознанные и неосознанные проявления, которых человек часто не замечает и поэтому не может рассказать о них психотерапевту. А влияние их подчас очень существенное, а то и является решающим.

Лазарус изучал и измененные состояния сознания, которые могут вызываться различными способами. И считал, что в пике переживания, в стрессовых ситуациях, люди нередко получают доступ к воспоминаниям и навыкам, недоступным им в сознательным состоянии. Оказывается, есть некие пласты сознания, которые в обычном состоянии для человека закрыты, но в определенных измененных состояниях они могут проявляться.

Интересны мысли Лазаруса о защитных реакциях человека, которые он соединяет с социальным научением. Он говорит, что в процессе социального научения люди приобретают множество защитных реакций. Лазарус перечисляет практически те же механизмы психологической защиты, что и Зигмунд и Анна Фрейд: рационализация, перенос, вытеснение и так далее. Он дополняет, что они могут выполнять и положительную роль, т.е.

защитные механизмы вредны тогда, когда свершается глухая защита, которая мешает решать проблему человеку. Но если защита помогает смягчить боль, преуменьшая потерю, философски обосновывая что-то, это и неплохо, в данном случае это полезный самообман, который не надо обязательно разрушать. В какой-то степени это можно назвать самозащитой. Например, женщину бросил мужчина, она говорит себе: «Ну и хорошо, вообще, кому он нужен такой!» Это способ утешить себя, пережить стресс. Но если женщина занимает позицию «все мужики - сволочи, не выйду больше замуж», то это уже говорит о том, что действует глухая «невротическая» защита, которая не помогает справляться со стрессом, а препятствует решению проблемы. Лазарус призывает нас не забывать о том, что психологическая защита может не только препятствовать решению проблем, но помогать переживать трудные ситуации.

Что еще можно сказать?

При всей «мультимодальности» жизни человека главную роль в формировании стресса и его преодолении Лазарус отводит когнициями (мыслительным представлениям клиента) и работе с ними. Лазарус считает, что в основе большинства эмоциональных проблем и расстройств лежит либо получение неверной информации, либо отсутствие необходимой информации, в том числе о том, как себя правильно вести, о другом человеке и мотивах его поступков.

Во многих случаях проблема человека заключена в том, что он сам, так сказать, «накрутил» ее себе - не совсем правильно истолковал те или иные действия по отношению к себе, увидел больше, чем есть в реальной ситуации. Это может быть результатом неполной или неправильно понятой информации, искаженной другими людьми, слухами, предварительным неудачным опытом. То есть чаще бывает достаточно помочь человеку освободиться от ложной информации, чтобы тот начал видеть проблемную ситуацию в реальном свете.

Лазарус считает, что то, каким человека становится, зависит от действия трех факторов: генетического кода, социального научения и влияния окружающей среды.

Лазарус утверждает, что стрессовое состояние возникает у человека, когда ему кажется, что у него нет ресурсов справиться с возникшей проблемой. Если человек попал в неприятную ситуацию и при первичной оценке он заключил, что не способен справится с ней, у него появится тревога, а далее, если это ощущение будет усиливаться, у него начнет развиваться стресс.

В этом случае психолог-консультант должен постараться переключить клиента с пассивно-тревожного «самообессили- вания» на конкретные действия по решению проблемы и на эмоционально-конгнитивную переоценку как проблемы, так и своих возможностей. Эти стратегии должны определяться в результате тщательного изучения самой ситуации, индивидуального психотипа человека, его предыдущего жизненного опыта.

Хорошую помощь, по мнению Лазаруса, здесь может оказать проведенный совместно с клиентом анализ благополучия (неблагополучия) его основных модальностей (сфер жизнедеятельности), выделение сфер, связанных с данной проблемой, и разработка стратегии одновременной работы как с когнициями (мысленными представлениями, убеждениями, установками), так и с поведением. Важно тренировать успешные формы поведения, доводя их до автоматизма. Даже если психологическое состояние пока не соответствует им, оно постепенно подтянется под «изображаемый» внешний образ.

Таким образом, теоретические идеи Лазаруса могут быть успешно реализованы в его комплексной мультимодальной методике, которую он назвал «тренинг вакцинации против стресса» - это когнитивно-поведенческая процедура обучения клиента преодолению стрессовых ситуаций.